Kronična odpoved ledvic

Kronična odpoved ledvic (Chronic Kidney Disease – CKD) je neozdravljivo napredujoče obolenje ledvic, ki lahko poteka več mesecev ali let. Gre za postopno propadanje ledvičnih cevk. V začetku bolezen poteka neopazno, saj ostale ledvične cevke prevzamejo funkcijo propadlih. Šele ko je okvarjenih 75 % ledvic, se pojavijo bolezenski znaki. Bolezen običajno prizadene starejše živali.

Vzroki, ki lahko povzročijo kronično ledvično odpoved so naslednji:

  • kroničen tubulointersticijski nefritis neznanega vzroka (najpogostejša diagnoza),
  • kronično vnetje ledvičnih čašic (pielonefritis),
  • kronični glomerulonefritis,
  • amiloidoza (dedna pri psih pasme Shar-pei in abisinskih mačkah),
  • policistična bolezen ledvic (dedna pri perzijkah),
  • prekomerna količina kalcija v krvi,
  • kronična zamašitev ledvičnih izvodil (hidronefroza),
  • dedne bolezni in razvojne motnje,
  • posledica akutne odpovedi ledvic,
  • kronične zastrupitve,
  • rak,
  • visok krvni tlak,
  • akromegalija pri mačkah (zaradi povečanega izločanja rastnega hormona),
  • pomanjkanje kalija,
  • piogranulomatozni nefritis pri mački zaradi FIP-a.

Vzrok nastanka CKD pogosto ostane neznan.

Pri kronični ledvični odpovedi so prizadete naslednje funkcije ledvic:

  • ekskretorna: v krvi zastajajo odpadne snovi (sečnina, kreatinin, amoniak, sečna kislina, hormoni, ...), ki so razlog za nastanek nekaterih bolezenskih znaki in sprememb v krvi,
  • regulatorna: motena je reabsorpcija ali sekrecija vode in elektrolitov, nastanejo motnje v acido-baznem ravnovesju,
  • degradativna: motena je razgradnja nekaterih snovi v organizmu, v večini so to hormoni, kar vodi v presnovne motnje organizma,
  • endokrina: zmanjšana je normalna produkcija eritropoetina, ki spodbuja nastanek novih rdečih krvničk (posledica je anemija) in aktiviranega vitamina D (posledica je pomanjkanje kalcija v krvi).

Ledvice lahko do neke mere nadomestijo izgubo ledvičnih cevk, tako da se v ostalih cevkah poveča filtracija krvi, kar imenujemo hiperfiltracija. Tako se poveča izločanje odpadnih snovi z urinom. Dolgoročno se takim cevkam skrajša življenjska doba. Ko je okvarjeno določeno število cevk, bolezen napreduje kljub temu, da odstranimo vzrok. Hiperfiltracija se v preostalih ledvičnih celicah pojavi, ko propade 75 % ledvične mase.

K napredovanju ledvične okvare pripomorejo še povečana koncentracija fosforja v krvi, povečana koncentracija obščitničnega hormona, povečan krvni tlak, infekcija sečil, dehidracija ter motnje v ravnovesju elektrolitov in acido-baznem stanju.

Ko propade približno 67 % ledvičnih cevk, ledvice izgubijo sposobnost koncentriranja urina. Žival izloča velike količine razredčenega urina, zato mora posledično izgubo tekočine nadomestiti s povečanim pitjem vode. Majhno število živali lahko do neke mere ohrani funkcijo koncentriranja urina, kljub napredovani bolezni.

Paciente s kronično ledvično odpovedjo razdelimo v 4 stopnje na osnovi koncentracije kreatinina v krvi:
1. stopnja: koncentracija kreatnina je normalna (< 125 µmol/l pri psih, < 140 pri mačkah); okvarjenih je manj kot 75 % levic, bolezenski znaki ponavadi niso prisotni,
2. stopnja (koncentracija kreatinina med 125 in 179 pri psu in 140 in 249 pri mački): ledvične vrednosti v krvi so blago povečane, prisotni so blagi bolezenski znaki, zmanjšana je funkcija koncentriranja urina,
3. stopnja (koncentracija kreatinina med 125 in 179 pri psu in 140 in 249 pri mački): zmerno so povečane ledvične vrednosti v krvi, bolezenski znaki so prisotni, znižana je specifična teža urina,
4. stopnja (koncentracija kreatinina nad 440): ledvične vrednosti v krvi so visoke, prisotni so hudi bolezenski znaki, okvarjenih je več kot 90 % ledvic,

Stopnjo določimo z meritvijo kreatinina v krvi ob dveh ločenih priložnostih, kadar je pacient stabilen.

Bolezenski znaki

Znaki, ki se pojavijo pri kronični ledvični odpovedi so izguba telesne teže, povečano pitje vode, povečano izločanje urina, slaba telesna kondicija, blede sluznice in slabotnost zaradi anemije, povečan krvni tlak, slinjenje, bruhanje, neješčnost, razjede v ustni votlini in prebavilih, dehidracija in patološki zlomi kosti. V končni fazi se lahko zaradi delovanja uremičnih toksinov na možgane pojavijo tudi živčni znaki, kot so epileptični napadi, tresenje, spremembe v obnašanju, motnje zavesti. Zaradi povečanega krvnega tlaka lahko odstopi mrežnica in žival oslepi.

Postavitev diagnoze

Diagnozo postavimo na podlagi anamneze, kliničnega pregleda, laboratorijskih preiskav, ultrazvočnega pregleda in rentgenskega slikanja.

Splošna krvna slika (hemogram) lahko pokaže neregenerativno anemijo.

Z biokemijsko analizo krvnega seruma lahko ugotovimo povišane vrednosti sečnine, kreatinina in fosforja v krvi, koncentracija kalija je lahko normalna, znižana ali povišana, skupni kalcij je ponavadi v mejah normale, lahko je tudi povišan ali znižan. Obščitnični hormon je lahko povišan, vitamin D pa znižan. pH krvi je znižan.
Specifična teža urina je ponavadi znižana, v urinu lahko zasledimo tudi večje količine beljakovin (proteinurija). Vnetne celice in bakterije v urinu nakazujejo na infekcijo sečil.
S pomočjo rentgena in ultrazvoka lahko opazimo spremembe v strukturi, obliki in velikosti ledvic.

Z biopsijo ledvic lahko odkrijemo vzrok v prvih treh stopnjah. V četrti stopnji je struktura ledvic že tako spremenjena, da to ni več mogoče.

Zdravljenje

Prognoza in terapija sta odvisni od stopnje kronične ledvične odpovedi. Poskušamo ugotoviti vzrok bolezni in ga odstraniti, če je le to mogoče. V primeru, da vzroka ne moremo odstraniti, poskušamo s terapijo upočasniti napredovanje. Z ustrezno terapijo lahko pacienti s CKD živijo zelo dolgo kljub majhnemu številu funkcionalnih ledvičnih cevk.

Da ugotovimo stopnjo ledvične odpovedi, moramo živali nadomestiti primanjkljaj tekočine z intravenozno tekočinsko terapijo. Za popolno rehidracijo lahko potrebujemo do 5 dni.
Identificirati moramo morebitno infekcijo urinarnega trakta in jo zdraviti z ustreznimi antibiotiki.

Žival mora imeti vedno na razpolago svežo pitno vodo. Hranimo jo z veterinarsko ledvično dieto (Hill’s k/d, Royal Canin Renal, ...), ki vsebuje manjše količine beljakovin, fosforja in natrija, dodani pa so kalij, omega-3 nenasičene maščobne kisline in alkalizirajoče snovi. Sprememba se ne priporoča v zgodnji fazi bolezni. Z dieto pričnemo v 2. oz. 3. stopnji bolezni. Hrano je lažje zamenjati, ko je žival še normalno ješča. Ledvična dieta dokazano podaljša življenjsko dobo živalim s kronično ledvično odpovedjo.

V kolikor je koncentracija fosforja v krvi kljub dieti povišana, se priporoča dodajanje vezalcev fosforja v hrano (Epakitin prašek).

Neješčnost in bruhanje lahko omilimo s pomočjo zdravil za zniževanje želodčne kisline in zdravil proti slabosti. V primeru krvavitev v prebavilih uporabljamo zdravila za zaščito sluznice želodca.
Anemijo lahko zdravimo z uporabo človeškega rekombinantnega eritropoetina, vendar se pri nekaterih pacientih razvijejo protitelesa proti zdravilu, ki povzročijo anemijo in žival potrebuje dolgotrajno terapijo s transfuzijami, dokler protitelesa ne izginejo iz organizma.

V primeru znižane vrednosti aktiviranega vitamina D v krvi, ga lahko nadomeščamo z dodajanjem v hrano.

Pri povišanem krvnem tlaku uporabljamo zdravila za zniževanje tlaka. Ta se uporabljajo tudi, ko z urinsko analizo ugotovimo povečane količine beljakovin v krvi.

V kasnejših fazah kronične ledvične odpovedi lahko ustrezno hidracijo vzdržujemo s podkožno infuzijo tekočine na 1-3 dni, ki jo lahko lastnik po predhodnih navodilih daje tudi sam doma.

V naši ambulanti priporočamo preventivni pregled krvi in urina pri starejših psih in mačkah enkrat letno, saj tako težave z ledvicami odkrijemo v zgodnji fazi, preden se razvijejo bolezenski znaki, ko je terapija učinkovitejša.

Pripravila: Maja Puc, dr. vet. med.
Vir: Chew DJ, Dibartola SP, Schenck PA. Canine and Feline Nephrology and Urology 2ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2011: 145-196